מהו ביטוח אובדן כושר עבודה ומי זכאי לקבל את הביטוח 

ביטוח אובדן כושר עבודה מעניק כיסוי ביטוחי למבוטח אשר עקב מצב רפואי ו/או נפשי אינו כשיר לעבוד. הביטוח ישלם למבוטח פיצוי חודשי וכן שחרור מתשלום דמי הביטוח החודשיים.

למה אני צריך ביטוח אובדן כושר עבודה?

בעידן המודרני המבעבע, הלחוץ, והמהיר, קיימים לא מעט דברים שעלולים לשבש את מהלך חיינו. אובדן כושר עבודה הוא ללא ספק אחד המשבשים המשמעותיים ביותר של המאה הנוכחית והוא גורס שכל מחלה, תאונה או פציעה עלולה לייצר נזק לעובד שנפגע. מדובר בפגיעה פיזית ו/או נפשית בעטיה העובד לא יכול לעבוד, דבר היכול להוביל לאיבוד הפרנסה, וקושי לקיים את עצמו ומשפחתו.

וודאי שאיש מאיתנו לא מעוניין להיפגע באופן שיגרום לו לאבד את כושר עבודתו, אבל עם יד על הלב, מדובר באפשרות קיימת. אפשרות פתאומית, קשה, אשר לעיתים תוקפת יום בהיר אחד ללא כל אזהרה.

 לכן יש חשיבות כה גבוהה ליצירת ביטוח אובדן כושר עבודה ויפה שעה אחת קודם! זהו סוג הביטוח היחידי שיבטיח לכם תגמול חודשי תמורת חוסר יכולתכם להמשיך לעבוד. 

אז מה כולל הכיסוי הביטוחי ומהו סכום הפיצויים שמגיע לי?

בפוליסת ביטוח חיים – הפוליסה הינה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, ולכן חשוב שכל אחד יכיר את הכיסוי הביטוחי הספציפי שלו. כך לדוגמא:

תקופת המתנה – זוהי התקופה הראשונה לאחר אירוע אובדן כושר עבודה שבגינה חברת הביטוח אינה משלמת. התקופה יכולה להיות 6 חודשים, 3 חודשים, ויש פוליסות שבהן יש קיצור תקופת המתנה. בכל מקרה, ההבנה היא כי מדובר באובדן כושר עבודה לתקופה ממושכת.

אובדן כושר עבודה מוחלט/ מלא או חלקי – 

אובדן כושר עבודה מוחלט – הינו מצב בו העובד איבד את כושרו לעבוד בשיעור שלפחות 75%.

אובדן כושר עבודה חלקי – הינו מצב בו העובד איבד את כושרו לעבוד בשיעור שלפחות 25%.

ישנם כיסויים המשלמים קצבת אובדן כושר עבודה רק במקרה בו העובד נמצא באובדן כושר עבודה מלא. במקרים כאלה, אם העובד נמצא באובדן כושר עבודה חלקי חברת הביטוח לא תאשר לו את תביעתו.

אובדן כושר עבודה עיסוקי או מקצועי – 

אובדן כושר עבודה עיסוקי – במקרה כזה חברת הביטוח תבחן האם המבוטח יכול לעבוד בעיסוק בו עבד טרם קרות האירוע הביטוחי.

אובדן כושר עבודה מקצועי – במקרה כזה חברת הביטוח תבחן אם המבוטח יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר.

סכום הפיצוי החודשי –

במקרה של אובדן כושר עבודה מלא – סכום הפיצוי החודשי יעמוד על תקרה של עד 75% מהשכר הממוצע בהתאם למוסכם בפוליסה וצמוד למדד. 

במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי – יש לבחון את ההגדרה הקיימת בפוליסה.

הרפורמה בכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה בחברות הביטוח – 

ניתן לראות כי ישנם כיסויים רבים, ושונים, כל חברת ביטוח נהגה לקבוע את תנאי הפוליסה האישיים שלה, ואת רמות הזכאות לקבלת דמי פיצויים.

בחודש 8/2018 המגמה שונתה כאשר הוחלה בחוק רפורמה בנוגע לביטוח, לפיה תסופק למבוטחים פוליסה אחידה שתנאיה מחייבים את כל חברות הביטוח, וכך יכולים המעוניינים בה להבין את המסופק להם באופן אחיד, ברור ושקוף. הפוליסה כיום הינה מודולרית: התבנית הבסיסית זהה לכולן, בעוד שעליה ניתן להוסיף הרחבות בתעריפים שונים.

 אז מה כולל הבסיס?

החוק קובע את הגדרת הביטוח ככיסוי לכל מצב של אובדן כושר עבודה הגורם לפגיעה זמנית או קבועה עקב מחלה או תאונה שלא תאפשר לו לעסוק בתחומו או בכל עיסוק סביר אחר בהתאם להכשרתו, ניסיונו והשכלתו. 

הבסיס ישולם עד גיל פרישה (67) אלא אם בחר הלקוח אחרת.

סכום הפיצויים יעמוד על תקרה של עד 75% מהשכר הממוצע בהתאם למוסכם בפוליסה וצמוד למדד.

חשוב!!! טרם הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה יש להבין את תנאי הפוליסה בתוכנית הספציפית.

פנסיית נכות בקרן הפנסיה –

בקרנות הפנסיה החדשות המקיפות ישנו כיסוי לאובדן כושר עבודה. תנאי הכיסוי מופיעים בתקנון קרן הפנסיה. המבוטח אינו יכול לשנות את תנאי הכיסוי, אולם באפשרותו לבחור את המסלול בקרן הפנסיה, ובכך להשפיע על שיעור הכיסוי.

כלומר, יש מסלולים שבהם ירכש כיסוי לפנסיית נכות הנמוך משיעור של 75% מהשכר המבוטח.

ביטוח אובדן כושר עבודה: דברים שכדאי לדעת

אני מאמינה כי פוליסה זו היא חשובה ואפילו חיונית לכל אדם, וגם אם נדחתה תביעת הפיצויים מטעם הביטוח, ישנם מקרים בהם ניתן לפעול ביעילות רבה כדי לשנות את הדחיה, ולדאוג שהמבוטח יקבל את הפיצוי לאובדן כושר עבודה.

באשר לשאלה, האם לא עדיף לוותר מראש על יצירת פוליסת אובדן כושר עבודה רק מפאת סיכוני הדחייה שלה והטרטור המשפטי בהמשך – אשיב שבהחלט לא!

כשחברת הביטוח דוחה את התביעה לקבלת אובדן כושר עבודה

על פניו, רעיון הביטוח פשוט למדי: אתם משלמים לקופת הביטוח סכום חודשי כפי שנקבע בפוליסה והיא אמורה לבטח אתכם בכל מקרה שחלילה יקרה. אלא שזה בוודאי לא יפתיע אתכם לשמוע שישנם מבוטחים הנעזרים בשירותי עו”ד אובדן כושר עבודה על מנת לתבוע את חברת הביטוח ו/או קרנות הפנסיה בכדי לקבל את קצבת אובדן כושר העבודה.

והנה מספר מקרים שטופלו במשרדנו בעקבות דחיה של חברת הביטוח: 

טענת חברת הביטוח – המבוטח אינו עונה “למקרה הביטוח” כמוגדר בפוליסה:

מבוטחת אם לשלושה אובחנה כסובלת ממחלת הפיברומיאלגיה אשר בעטיה לא יכלה להמשיך לעבוד. כאשר פנתה לחברת הביטוח נדחתה בקשתה לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה. לאחר שפנתה למשרדי התביעה אושרה.

• טענת חברת הביטוח כי המבוטח מעוניין לתבוע בגין אירוע שהינו “מקרה רפואי קודם” אשר מוחרג בפוליסה.

מבוטח הצטרף לתוכנית הביטוח לאחר שנפל מסולם, ולאחר 10 חודשים התגלה כי חולה במחלת ניוון שרירים. כאשר פנה לקרן הפנסיה נדחתה בקשתו לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה בטענה כי מדובר במצב רפואי קודם. לאחר שפנה למשרדנו אושרה התביעה.

• טענת חברת הביטוח כי המבוטח הסתיר מידע רפואי ומכאן נדחה בגין “אי גילוי מהותי“

מבוטח הצטרף לתוכנית הביטוח בהצהרת הבריאות השיב בשלילה ביחס לשאלת הניתוחים. כאשר פנה לחברת הביטוח בקשתו נדחתה. לאחר שפנה למשרדנו אושרה תביעתו.

מקרים אלה ועוד רבים אחרים מטופלים על ידי עורך דין אובדן כושר עבודה, וזאת בכדי לשנות את החלטתה של חברת הביטוח ו/או קרן הפנסיה.

ישנם מקרים, בהם מבוטחים מבקשים להיות מטופלים על ידי עורך דין אובדן כושר עבודה, וזאת בשלב הראשוני טרם הגשת התביעה לחברת הביטוח ו/או קרן הפנסיה.

זכויות המבוטח בעת קבלת הגמלה

יש לציין שברגע שחברת הביטוח ו/או קרן הפנסיה אישרה את מקרה הביטוח והיא משלמת את הגמלה החודשית, המבוטח משוחרר מתשלומי פרמיה החודשיים. 

לסיכום – האם הינך נמצא באובדן כושר עבודה?

אם הנך נמצא באובדן כושר עבודה אתה מוזמן לפנות למשרדי לייעוץ ראשוני ללא התחייבות. אני אלווה אותך באופן אישי, ואלחם עבורך בכדי לקבל קצבה חודשית מחברת הביטוח ו/או קרן הפנסיה.

אני מודעת לכך שבמצבים כאלה חשוב שהמבוטח יתרכז במה שחשוב – בבריאות שלו אני אדאג לכל השאר.