כל מה שאתם חייבים לדעת על ביטוח סיעודי?

מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) פעולות יום- יומיות בסיסיות כגון:

• לקום ולשכב 
• להתלבש ולהתפשט
• להתרחץ
• לאכול ולשתות 
• לשלוט על הסוגרים
• לנוע באופן עצמאי

לחילופין הוא זקוק להשגחה מתמדת בשל תשישות נפש (כגון, במקרה של אלצהיימר).

נתונים מראים כי בישראל 

בגיל 65-74-  5% הינם במצב סיעודי 

ואילו בגיל 80 + – 30% הינם במצב סיעודי

מה הזכויות של אדם הנמצא במצב סיעודי?

1. המוסד לביטוח לאומי
   במסגרת חוק ביטוח סיעוד אדם שהגיע לגיל פרישה, שוהה בביתו וזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום- יומיות, או זקוק להשגחה עקב תשישות נפש ימצא זכאי לגמלת סיעוד.

2. משרד הבריאות
   משרד הבריאות מסייע למאושפז אשר שוהה במוסד סיעודי. גובה הסיוע נקבע בהתאם למבחני הכנסה- נבחנים מקורות ההכנסה של האדם הסיעודי, בן/בת זוגו, ובמידת הצורך אף ילדיו הבגירים.

בפועל:

75% מהחולים הסיעודיים- שוהים בבית. 

25% מהחולים הסיעודיים- נמצאים במוסד סיעודי.

• פוליסות ביטוח סיעודי 

בנוסף לזכויות הניתנות ע”י המדינה, חברות הביטוח מוכרות פוליסות ביטוח סיעודי שמטרתן לסייע במימון הוצאותיו של אדם שמצבו סיעודי.

בשוק הביטוח יש ביטוחים סיעודיים משני סוגים עיקריים:

1. ביטוח סיעודי פרטי –  שהמבוטח רכש באופן פרטי לרוב באמצעות סוכן ביטוח.
2. ביטוח סיעודי קבוצתי –  שנעשה ברובו באמצעות קופות החולים במסגרת שירותי הביטוח המשלים, ובו מבוטחים חברי הקופות בביטוחים ייעודיים אצל חברות הביטוח. 

הפוליסות הסיעודיות נועדו לתת מענה למבוטח עם הפיכתו לסיעודי באמצעות השתתפות במימון אשפוז במוסד סיעודי או במימון טיפול סיעודי בבית המבוטח. ההשתתפות הינה בתשלום חודשי לתקופה מוגבלת.

הערה חשובה – כדאי לבדוק אם יש לך ביטוח סיעודי דרך קופת החולים. בפועל לכ-50% מחברי קופות החולים יש ביטוח סיעודי, והוא ניתן בתמורה לתשלום חודשי נוסף.

כללית- מושלם, מכבי- סיעודי כסף/זהב, מאוחדת- עדיף/שיא , לאומית כסף/זהב .

•  הגדרת מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה

הגדרת הזכאות לתגמולי סיעוד ברוב הפוליסות חברת הביטוח הינה כלהלן:

1. אי יכולתו של המבוטח לבצע בכוחות עצמו וללא עזרה לפחות 3 מתוך 6 פעולות יום – יומיות בסיסיות שהזכרנו לעיל (בפוליסות שהונפקו מחודש 9/2013 ההגדרה הינה 3 פעולות).
2. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח אשר עקב “תשישות נפש” שנקבע ע”י רופא מומחה בתחום. לעניין זה “תשישות נפש”-פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה ע”פ קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או צורות דמנטיות אחרות.

• הגדרת פעולות ADL בפוליסות הביטוח הינה כלהלן: 

1. לקום ולשכב
   יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכיסא כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים ו/או מיטה.

2. להתלבש ולהתפשט
   יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

3. להתרחץ
   יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה להתקלח במקלחת ו/או בכל דרך מקובלת כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4. לאכול ולשתות
   יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי כולל שתייה ולא אכילה בעזרת קש לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5. לשלוט על הסוגרים
   יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. מובהר כי  אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי לשיטה על הסוגרים.

6. ניידות
   יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך היעזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון לא תחשב פגיעה ביכולתו העצמאית של מבוטח לנוע. אולם ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע גם אם הייתה למבוטח היכולת להניע את כיסא הגלגלים באורח עצמאי.

מושגים נוספים שיש לדעת ביחס לפוליסת הסיעוד בחברת הביטוח

• תקופת ההכשרה 

תקופת זמן של מספר חודשים מיום ההצטרפות לביטוח. בחודשים אלו המבוטח נדרש לשלם פרמיה לתכנית הביטוח שרכש, אולם אינו זכאי לכיסוי במקרה שהפך לסיעודי בתקופה זו.

• תקופת המתנה 

תקופת זמן של מס’ חודשים, לרוב 3 חודשים, שבהם המבוטח נאלץ להמתין מרגע שמצבו הפך לסיעודי ועד לקבלת הגמלה החודשית. תקופה זו נקובה בתנאי הפוליסה.

• תקופת תשלום תגמולי הביטוח 

משך הזמן שהמבוטח זכאי לקבל בו תגמולי ביטוח, תקופה זו נקבעה מראש בתנאי הפוליסה.

לסיכום – שאלות נפוצות

יש לי פוליסה סיעודית דרך קופת החולים וכן פוליסה סיעודית פרטית האם כשהוכר במצב סיעודי אוכל לקבל תשלום משתיהן?

אין מניעה שלמבוטח יהיו מספר פוליסות סיעוד, וכאשר יוכר כמקרה סיעוד יוכל לקבל קצבה מכ”א מהן. במקרה ,זה לא מתקיימת מגבלה על גובה הקצבה המתקבלת ולא מבוצע קיזוז בין החברות המבטחות השונות. 

חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד- מה ניתן לעשות?

במקרים בהם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד , ניתן לערער באמצעות פנייה לחברת הביטוח, ולאחר מכן בפנייה לבית המשפט.